El paciente ASA IV representa un desafío anestésico complejo que requiere un protocolo cuidadosamente diseñado, una monitorización intensiva y una ejecución precisa. Son animales con enfermedad sistémica grave, descompensada o inestable, con riesgo elevado de complicaciones intra y postoperatorias.
Aun así, en muchos casos, la cirugía es imprescindible para mejorar su calidad de vida o incluso como único recurso terapéutico viable.
¿Qué es un paciente ASA IV?
Un paciente ASA IV presenta una o varias enfermedades sistémicas con compromiso funcional evidente, que afectan directamente a su estabilidad fisiológica. Estos animales suelen llegar a quirófano en estado frágil, con reservas reducidas, y requieren un plan anestésico que minimice el impacto sobre sus sistemas vitales.
Ejemplos frecuentes en clínica:
- Gato con insuficiencia renal crónica estadio IV con vómitos activos y deshidratación.
- Perro con insuficiencia cardíaca congestiva no controlada.
- Paciente con sepsis abdominal o piómetra avanzada.
- Animales con neoplasias con repercusión sistémica (caquexia, anemia, hipoproteinemia).
La intervención quirúrgica suele realizarse como necesidad urgente o semiurgente. En estos casos, no se trata de alcanzar una anestesia “ideal”, sino de asegurar la supervivencia del procedimiento.
Cómo valorar correctamente el estado ASA
Veamos cuáles son los parámetros esenciales para establecer un ASA IV:
- Exploración física detallada: mucosas pálidas, taquipnea, disnea, soplos intensos, pulso débil o saltón.
- Analítica sanguínea completa: fundamental para evaluar alteraciones renales, hepáticas, electrolíticas o de coagulación.
- ECG y radiografía: recomendables en cardiópatas o pacientes con arritmias sospechadas.
- Estado de hidratación y perfusión: valorar antes de inducir anestesia.
Predisposición en perros y gatos
Perros
- Más frecuente en geriátricos con enfermedad cardíaca avanzada, hemangiosarcomas, ruptura esplénica o sepsis.
- Los signos de hipoperfusión deben corregirse parcialmente antes de inducir.
Gatos
- Gatos con enfermedad renal estadio IV, hipertiroidismo severo o cardiomiopatía hipertrófica descompensada.
- Alta sensibilidad a hipotensión, hipovolemia e hipoxia.
Manejo anestésico básico para pacientes ASA IV
En estos animales, cada decisión anestésica cuenta. Veamos cuáles son las pautas fundamentales para optimizar el protocolo:
Premedicación
Debe ser mínima, con agentes de bajo impacto hemodinámico o incluso prescindible si el paciente está muy inestable.
- Perros:
• Midazolam (0,2–0,3 mg/kg IV) + Fentanilo (2–5 µg/kg IV)
• Omitir si el paciente está letárgico o muy hipotenso. - Gatos:
• Midazolam (0,2–0,3 mg/kg IV) + Butorfanol (0,2 mg/kg IV)
• Fentanilo en gatos críticos (2–3 µg/kg IV) con control estricto.
Evitar A2-adrenérgicos y acepromazina en cualquier paciente ASA IV.
Inducción anestésica
Debe ser lenta, segura y ajustada a la respuesta del paciente. Se prefiere:
- Etomidato: 0,2–0,3 mg/kg IV. Fármaco de elección en animales inestables con función cardiovascular comprometida.
- Ketamina + Midazolam:
• Perros y gatos: Ketamina 1–2 mg/kg + Midazolam 0,2–0,3 mg/kg IV lenta.
La inducción directa con opioides (fentanilo a dosis altas) también puede considerarse en casos extremos.
Mantenimiento anestésico
Debe combinarse anestesia inhalatoria a concentraciones mínimas con analgesia constante.
- Isofluorano o Sevofluorano: usar a MAC reducida.
- Infusión continua de analgesia (según disponibilidad):
• Fentanilo: 2–5 µg/kg/h
• Lidocaína: 20–40 µg/kg/min (solo perros)
• Ketamina: 5–10 µg/kg/min
Evitar fluidoterapia agresiva: ajustar según tipo de shock y función cardíaca.
Monitorización intensiva
Es imprescindible monitorizar continuamente los parámetros críticos:
- ECG continuo
- Capnografía
- TA invasiva (si es posible)
- Temperatura corporal
- Saturación de oxígeno (SpO₂)
- Lactato sérico, glucosa y frecuencia de llenado capilar
Tabla resumen
| Fase | Perros (ASA IV) | Gatos (ASA IV) | Observaciones clave |
| Premedicación | Midazolam 0,2–0,3 mg/kg + Fentanilo 2–5 µg/kg IV | Midazolam 0,2–0,3 mg/kg + Butorfanol o Fentanilo | Evitar sedación profunda si hay hipovolemia |
| Inducción | Etomidato 0,2–0,3 mg/kg o Ketamina + Midazolam | Etomidato o Ketamina 1–2 mg/kg + Midazolam | Inducción lenta, evitar apnea o hipotensión brusca |
| Mantenimiento | Isofluorano/Sevofluorano + CRI analgésico | Isofluorano + CRI de fentanilo o ketamina | Concentraciones mínimas, analgesia continua |
| Monitorización | ECG, TA invasiva, capnografía, SpO₂, T°, glucosa | ECG, TA, capnografía, temperatura, perfusión periférica | Control estricto durante toda la anestesia y recuperación |
Conclusión
El protocolo anestésico en pacientes ASA IV debe adaptarse con precisión a la fisiología alterada del animal. El objetivo no es una anestesia profunda y cómoda, sino una anestesia lo suficientemente estable como para sobrevivir al procedimiento.
Priorizar la analgesia, reducir la carga anestésica inhalatoria, monitorizar sin descanso y trabajar en equipo son pilares clave para garantizar la seguridad del paciente. Con preparación y cautela, anestesiar a un ASA IV es posible y necesario.
Referencias
- Grimm, K. A., Lamont, L. A., Tranquilli, W. J., Greene, S. A., & Robertson, S. A. (2021). Veterinary Anesthesia and Analgesia: The Fifth Edition of Lumb and Jones. Wiley-Blackwell.
- Muir, W. W., Hubbell, J. A. E. (2017). Handbook of Veterinary Anesthesia. Elsevier.
- Pascoe, P. J., & Mama, K. R. (2020). Anesthesia of the high-risk patient. Vet Anaesth Analg, 47(3), 257–264.
- FECAVA. (2020). Guidelines on safe anaesthesia and analgesia in veterinary practice.
- Steagall, P. V. M., & Monteiro, B. P. (2018). Pain and anesthesia in the critical feline patient. J Feline Med Surg, 20(7), 605–614.
