Manejo de la hipertensión intracraneal en urgencias

Cuando un paciente entra en urgencias con anisocoria, estado mental alterado o posturas anómalas, lo último que queremos es improvisar. La hipertensión intracraneal (HTIC) no da margen de error: o actuamos con rapidez y protocolo, o el pronóstico se desploma en minutos.

En este artículo te comparto un abordaje práctico para reconocer y manejar una HTIC en clínica veterinaria, basado en experiencia real y respaldado por la literatura científica más actual.

Qué es la hipertensión intracraneal

La HTIC es el aumento anormal de la presión dentro del cráneo. Puede deberse a masas, hemorragias, edema, hidrocefalia, traumatismo craneoencefálico o procesos inflamatorios como meningoencefalitis.

Recordemos que el cráneo es una cavidad cerrada con tres componentes principales:

• Parénquima cerebral (~80 %)
• LCR (~10 %)
• Sangre (~10 %)

Según la doctrina de Monro-Kellie, un aumento de volumen en cualquiera de estos elementos debe ir acompañado de una reducción proporcional en los otros, o la presión intracraneal aumentará.

Cuándo sospechar de HTIC

No siempre es fácil, pero hay signos clínicos que nos deben poner en alerta:

Signos neurológicos compatibles

• Alteración del estado mental (letargia, estupor, coma)
• Pupilas dilatadas, asimétricas o fijas
• Bradicardia con hipertensión sistémica (reflejo de Cushing)
• Estrabismo ventrolateral
• Cambios respiratorios (patrón irregular, Cheyne-Stokes)
• Convulsiones
• Posturas anómalas: decorticación, descerebración
• Nistagmo vertical

Causas frecuentes en urgencias

• Traumatismo craneoencefálico (TCE)
• Encefalitis inmunomediada
• Hidrocefalia aguda en razas predispuestas (p. ej. bulldog, chihuahua)
• Hematomas intracraneales
• Tumores intracraneales (primarios o secundarios)
• Aumento agudo de CO₂ (hipoventilación)

Diagnóstico en contexto de urgencia

En la mayoría de clínicas no contamos con manometría intracraneal directa. Por tanto, el diagnóstico es clínico, apoyado por pruebas complementarias si el paciente está estable.

Pruebas útiles

• Exploración neurológica estructurada (conciencia, reflejos, pares craneales)
• MAP (presión arterial media): importante para calcular presión de perfusión cerebral (PPC)
• Gasometría: control de PaCO₂
• Ecografía transcraneal (rarezas clínicas)
  
• TAC o RM: en centros con imagen avanzada y pacientes estables

Si sospechamos HTIC, lo primero no es confirmar el diagnóstico, sino estabilizar al paciente y prevenir el daño cerebral secundario.

Principios del tratamiento de la HTIC

El objetivo es preservar la perfusión cerebral y reducir la presión intracraneal sin comprometer la oxigenación ni la hemodinámica. El tratamiento incluye:

1. Oxigenación y ventilación

• FiO₂ alta (oxígeno suplementario de inicio)
• Control de la hipercapnia: mantener PaCO₂ en 30–35 mmHg (hiperventilación moderada solo en urgencias críticas)

2. Elevación del cráneo

• Elevar la cabeza 30 grados
  
• Cuello extendido, sin obstrucciones (evitar collares, flexión cervical)

3. Fluidoterapia

• Cristaloides isotónicos (NaCl 0,9 %, Ringer lactato)
  
• Evitar sobrehidratación
• En casos de TCE, puede usarse NaCl hipertónico 7,2 %
  

4. Medicación específica

• Manitol 20 %: 0,5–1 g/kg IV en bolo lento (15–20 min). Osmoterapia de primera elección.
• Salino hipertónico (7,2–7,5 %): 4–6 ml/kg IV en bolo. Alternativa o refuerzo a manitol.
• Dexametasona o prednisona: solo si hay sospecha de masa intracraneal o edema vasogénico (no en TCE agudo).
• Midazolam o levetiracetam: en caso de convulsiones.

5. Sedación si es necesario

• Evita aumento de presión por agitación.
• Midazolam (0,2–0,5 mg/kg IV) o propofol en perfusión.

6. Control hemodinámico

• Mantener presión arterial media (PAM) adecuada: >80 mmHg en perros, >70 mmHg en gatos
  
• Si hay shock: fluidos con precaución, considerar vasopresores si no responde.

Tabla de medicación y dosis

Fármaco	Dosis	Vía	Comentario
Manitol 20 %	0,5–1 g/kg	IV lento	Monitorizar diuresis y osmolaridad
Salino hipertónico	4–6 ml/kg (7,2–7,5 %)	IV lento	En hipovolemia o si manitol no disponible
Midazolam	0,2–0,5 mg/kg	IV/IM	Sedación o control convulsiones
Levetiracetam	20 mg/kg inicial, luego 10–20 mg/kg cada 8–12 h	IV/Oral	Anticonvulsivo de elección
Dexametasona	0,1–0,2 mg/kg	IV	Solo si hay masa, no en TCE agudo
NaCl 0,9 %	Según necesidades	IV continua	Fluidoterapia de mantenimiento

Tabla resumen de actuación

Situación clínica	Acción inmediata
Signos neurológicos compatibles	Iniciar oxígeno y elevar la cabeza
Anisocoria, coma, patrón respiratorio anómalo	Administrar manitol o salino hipertónico
Convulsiones + sospecha HTIC	Levetiracetam + midazolam
TCE + bradicardia/hipertensión	Cushing = HTIC → tratamiento urgente
Imagen compatible con masa	Corticoides + osmoterapia

Consejos clínicos desde urgencias

• Si sospechas HTIC, no pierdas tiempo en pruebas complejas. El tratamiento precoz es la clave.
• Nunca administres manitol de forma repetida sin controlar osmolaridad o diuresis.
  
• No uses corticoides en traumatismos craneales agudos. Solo en masas.
• Evita inducir hipocapnia excesiva. La hiperventilación solo sirve como medida de rescate muy puntual.
• Intubar y ventilar si hay apnea, hipoventilación o PaCO₂ >45 mmHg.
  

Conclusión

La hipertensión intracraneal es una urgencia silenciosa pero letal. No siempre da tiempo a confirmar el diagnóstico por imagen o laboratorio, pero los signos clínicos nos guían con claridad si estamos atentos.

Con un protocolo claro, buena preparación del equipo y decisiones rápidas, muchos pacientes con pronóstico reservado pueden estabilizarse e incluso recuperarse. Y, como siempre en neurología, el tiempo es cerebro.

Referencias

1. Platt, S. R., & Garosi, L. S. (Eds.). (2012). Small Animal Neurological Emergencies. Manson Publishing.
2. Dewey, C. W., & da Costa, R. C. (2015). Practical Guide to Canine and Feline Neurology (3rd ed.). Wiley-Blackwell.
3. Packer, R. A., & Platt, S. R. (2020). Intracranial hypertension: pathophysiology and management. Vet Clin North Am Small Anim Pract, 50(1), 143–162.
4. Mann, F. A., et al. (2011). Emergency and Critical Care Procedures. Wiley-Blackwell.
5. Holowaychuk, M. K. (2016). Updates in traumatic brain injury: clinical management and prognosis. Vet Clin North Am Small Anim Pract, 46(2), 305–325.