La nutrición hospitalaria es un factor muy importante a la hora de que nuestros pacientes se recuperen lo más rápido posible. Y nosotras, como ATVs, tenemos una labor muy especial en este aspecto, ya que somos las que más tiempo pasamos con los animales cuando están hospitalizados.

Aunque la labor de la nutrición hospitalaria es de todo el equipo veterinario, somos las auxiliares las que antes nos damos cuenta si un paciente no quiere comer, si tiene vómitos, si se encuentra mal, etc. Y cuantos más conocimientos tengamos, ¡más vamos a aportar a todo el equipo y a nuestros pacientes!

Así que allá vamos a hablar largo y extenso de lo que una ATV necesita saber sobre el soporte nutricional hospitalario.

Importancia de la Nutrición Hospitalaria Individualizada

No todos los pacientes requieren la misma nutrición hospitalaria. Para hacer un plan correcto, hay que adecuarse a la patología, fisiología y estado de cada animal. Gracias a una correcta nutrición, podemos tratar y corregir la malnutrición, así como prevenirla en el caso de que no se haya presentado.

Algo muy importante también a tener en cuenta es que debemos adaptarnos a las respuestas del paciente. De nada nos sirve hacer un plan perfecto de forma teórica, si el paciente no mejora.

También debemos considerar a la familia humana a la hora de crear un plan de soporte nutricional individualizado. Quizá no sea posible hospitalizar a un animal por todo el tiempo que requiere, por lo que tenemos que crear un plan que también pueda ser llevado a cabo en casa.

Igualmente, tenemos que valorar y minimizar el estrés de nuestros pacientes a la hora de la ingesta de alimentos (y en toda la hospitalización). Un tema sobre todo destacable en gatos, ya que el estrés puede empeorar las patologías previas o dar pie a nuevas, como puede ser el FLUTD. 

¿Y qué tenemos que considerar a la hora de hacer este plan nutricional personalizado? Vamos a verlo punto por punto.

Determinar el índice de condición corporal

El índice de condición corporal, evalúa la grasa corporal y sirve para determinar el peso ideal del paciente.

Los valores mayores de 5 se asocian con un exceso de peso de entre el 10% y el 15%. Y los valores por debajo, nos indican una desnutrición.

Determinar el índice de masa muscular

El índice de masa muscular, como su nombre indica, es un indicador de la pérdida de masa muscular magra. Este examen incluye un examen visual y la palpación de la columna, escápulas, cráneo y alas del ilion.

Clínicamente, los índices de condición corporal y de masa muscular no tienen porqué estar relacionados.  Por ejemplo, gatos y perros con sobrepeso pueden presentar pérdida de masa muscular leve o severa. 

La pérdida de masa muscular es mayor en pacientes con enfermedades graves o crónicas que con pacientes sanos con falta de alimento. Tener esto claro es importantísimo a la hora de crear un plan nutricional hospitalario.

¿Cuándo comenzamos un plan de nutrición hospitalario individualizado?

Teniendo en cuenta los índices de condición corporal y de masa corporal, tenemos que identificar a aquellos pacientes que tengan un mayor riesgo de complicaciones y que pueden beneficiarse de una intervención nutricional de forma inmediata. 

Entre los factores que implican mayores riesgos para la salud de un paciente crítico se encuentran:

• Ingesta de nutrientes un 80% menor del RER durante 5 días o más
• Anorexia
• Pérdida de peso
• Vómitos y diarreas continuadas
• Condición corporal menor a 4/9
• Índice de masa muscular menor o igual a 2
• Previsión de un tratamiento por la enfermedad mayor a 3 días

Con todos estos factores en cuenta, ¿entonces cuándo empezamos el plan nutricional? Pues para evitar el riesgo de otras complicaciones, tenemos que hidratar correctamente al paciente, debemos corregir los desequilibrios electrolíticos y el balance ácido-base, así como estabilizar hemodinámicamente al paciente. Y esto deberíamos conseguirlo en cuestión de pocas horas.

Según los últimos estudios, se ha demostrado que la nutrición precoz es lo más adecuado y no presenta muchas complicaciones. 

Fisiopatología de la malnutrición

Antes de empezar a hablar de la fisiología de la malnutrición, tenemos que tener claro qué es exactamente la malnutrición.

La malnutrición se trata del estado en el que nuestro paciente ingiere menos energía y nutrientes (el RER del que hablaremos más adelante) de las que necesita para que su metabolismo funcione correctamente. En este estado de déficit energético, el organismo del paciente compensa estas carencias, y ahí es donde vienen los problemas.

Cuando el organismo no ingiere los suficientes nutrientes, recoge energía de sus reservas de glucógeno (hígado y músculo) causando destrucción muscular.

En pacientes hospitalizados y en estado crítico, estas consecuencias de la malnutrición en los cambios metabólicos puede verse en:

• Falta de energía: veremos pacientes debilitados y en decúbito, aunque su enfermedad les permita caminar
• Pérdida muy rápida de masa muscular: pacientes en estados catabólicos, es decir, su propio organismo tratando de nutrirse de sus propios tejidos consumiendo el músculo
• Mayor tiempo y peor cicatrización de los tejidos: en pacientes con heridas o que han sido intervenidos quirúrgicamente
• Disminución de la albúmina (hipoalbuminemia): lo que hará que la capacidad del transporte de medicamentos se vea afectada
• Disminución de la barrera intestinal, necesaria para la homeostasis intestinal y la prevención de respuestas inmunitarias exageradas
• Debilitación de la función inmunitario: siendo así más propensos a presentar nuevas infecciones durante su hospitalización

Así que como vemos, una malnutrición en la hospitalización conlleva no solamente la lentitud en la recuperación de la patología por la cuál ingresó, sino que también produce grandes consecuencias en su metabolismo que pueden ser fatales.

Cálculo Nutricional (RER)

Ya hemos hablado sobre el RER, ¿pero qué son estas siglas? El RER es el requerimiento de energía en reposo, es decir, la energía basal que necesita. Para calcularla podemos usar la fórmula general y el resultado que obtendremos serán Kcal diarias. 

RER=70 x PV(kg)^ 0.75 

PV es en peso vivo del animal

A la vez, necesitamos otra fórmula que nos permita calcular los ml o gramos de comida que le daremos a nuestro paciente una vez calculadas las Kcal diarias. Os dejamos esta fórmula por aquí abajo:

En algunas clínicas también se puede utilizar una fórmula alternativa para pacientes que pesan más de 2 kg y menos de 30 kg. Y es la siguiente:

Reposición del RER en animales con anorexia

Es importante tener en cuenta que la reposición del RER en pacientes anoréxicos y con un grave deterioro nutricional hay que hacerlo poco a poco. No podemos ofrecer al animal el 100% del RER desde el primer momento.

Cómo recordarás de los puntos anteriores, también hemos dicho que la nutrición hospitalaria debe ser individualizada y tomar en cuenta como la tolera el paciente. Así que podemos decir que de forma general, pero siempre personalizada, la forma de alimentar sería la siguiente:

Para animales con anorexia menor a 3 días:

• Damos 1 ⁄ 3 del RER el primer día y vemos cómo lo tolera. 
• Si todo va bien, el segundo día damos ⅔ del RER
• Así, al tercer día logramos darle el RER completo

Para animales con anorexia mayor a 3 días:

• Damos un 25% del RER el primer día y vemos cómo lo tolera
• Si todo va bien, aumentamos un 25% más cada día
• Así, al quinto día habremos alcanzado el 100% del RER

En cualquiera de los casos, el porcentaje de RER que tengamos que darle al paciente lo dividiremos en varias tomas (podemos iniciar en 6 tomas). Y así, con estos datos que hemos obtenido, y con el alimento que hemos decidido darle, haremos los cálculos para saber cuánto gramos o mililitros de comida debemos darle en cada toma

La WSAVA (World Small Animal Veterinary Association), dispone de fichas con instrucciones de alimentación que se pueden utilizar para nuestros pacientes y realizar todos estos cálculos. 

Tipos de nutrición hospitalaria

Antes de hablar de los tipos de nutrición hospitalaria que podemos ofrecer, tenemos que mencionar que es muy importante que no obliguemos a nuestros pacientes a comer. La alimentación forzada no está indicada bajo ninguna circunstancia.

Si el paciente puede comer, vamos a probar con la alimentación voluntaria o por persuasión. Probaremos diferentes alimentos, daremos alimentos tibios para incentivar a la ingesta, lo haremos en un lugar tranquilo, acariciándolo, y podemos decirle al tutor que nos ayude alimentando al animal.

Ojo con ofrecer alimentos que el animal nunca haya probado. Esto puede causar estrés y neofobia alimentaria (sobre todo en gatos) y que se nieguen a comer.

Si de esta forma no logramos que el animal coma, o lo logramos pero no alcanza los requerimientos mínimos, tenemos que pasar a las técnicas de alimentación asistida, es decir, enterales (a través de los diferentes tipos de sonda) o parenterales (por vía intravenosa).

Siempre que podamos, priorizaremos la alimentación enteral, ya que evita los efectos secundarios del reposo intestinal. Entre estos efectos se encuentran las alteraciones nutricionales, las alteraciones vitamínicas, las alteraciones de la motilidad intestinal, el sobrecrecimiento bacteriano, o los problemas en la reintroducción de la nutrición cuando el paciente ha sanado. 

Si estamos alimentando a un animal con alimentación voluntaria o por vía enteral, pero no logramos que los requerimientos nutricionales alcancen al menos un 50%, entonces también tendremos que proporcionale alimentación parenteral.

¿Cuándo sondamos? ¿Qué tipos de sondas hay y cómo se colocan?

Entre las técnicas de nutrición hospitalaria ya hemos mencionado la alimentación enteral, dónde se incluye la nutrición por sonda de alimentación. Recurrimos a la sonda cuando el animal presente anorexia, no ingiera por sí mismo, o no alcance los mínimos necesarios (80% del RER) para evitar alteraciones en el metabolismo.

Pero antes de empezar a hablar sobre los tipos de sonda, recordamos que siempre es importante comprobar que las sondas están bien colocadas (RX). Además, si el paciente tiene regurgitaciones o vómitos, siempre hay que saber si la sonda se ha movido o no

Entonces, como hemos dicho, existen diferentes tipos de sondas, y cada una de ellas se usa en casos diferentes y tiene diferentes ventajas y desventajas. ¿Las vemos?

Sonda nasoesofágica/nasogástrica

Estas sondas son las que más se utilizan en la clínica con nuestros pacientes. Se usan en pacientes que requieren una nutrición por sonda menor a 5 días aproximadamente. Se colocan de forma muy fácil, no requieren anestesia y además son bastante económicas.

Pero también tienen algunas desventajas. Para poder usarlas es necesario una dieta completamente líquida, por lo que nos limitamos las opciones de alimentación (aunque también se pueden hacer líquidas algunas latitas usando la batidora). Y por otro lado, hay animales que aunque puedan comer voluntariamente, al tener la sonda colocada rehúsan a hacerlo.

¿Cómo ponemos una sonda nasoesofágica o nasogástrica?

1. Ponemos al paciente tumbado en posición decúbito ventral
2. Podemos utilizar un par de gotas de anestésico local en las fosas nasales con la cabeza hacia arriba para facilitar la colocación
3. Medimos la distancia entre las fosas nasales y el séptimo u octavo espacio intercostal para las sondas nasoesofágicas; o hasta detrás de la 13º costilla para la nasogástrica. Así sabemos hasta dónde debemos introducirla
4. Lubricamos la sonda y la introducimos con cuidado dirigiéndola en dirección ventral. La sonda debe pasar sin resistencia
5. Una vez introducida hasta el punto que hemos marcado, fijamos la sonda lo más cerca posible de las fosas nasales
6. Para finalizar, colocamos un collar isabelino para evitar que el animal se quite la sonda

Sonda de esofagostomía

Las sonda de esofagostomía se pueden utilizar en periodos más largos de tiempo (también en casa). Con ellas tenemos la ventaja que podemos utilizar más tipos de alimentación ya que son de un diámetro mayor. Y  aunque requieren anestesia, son fáciles y baratas de colocar. 

Al tener que crear un estoma para la introducción de la sonda, existe la desventaja de desarrollar celulitis o infección en la zona de incisión.

¿Cómo colocamos la sonda de esofagostomía?

1. Anestesiamos al paciente, lo entubamos y lo ponemos en posición lateral con la boca abierta
2. Preparamos quirúrgicamente la zona donde vamos a introducir la sonda. Preferiblemente colocamos la sonda en el lado izquierdo, que es donde se encuentra el esófago y nos va a facilitar la colocación
3. Medimos desde la parte cervical media del esofágo hasta el séptimo u octavo espacio intercostal en el que caso de que la vayamos a dejar en el esófago; o hasta detrás de la 13º costilla si la introducimos en el estómago
4. Colocamos una pinzas curvas en la boca abierta hasta el esófago cervical medio
5. En el punto donde tenemos las pinzas de punta roma, hacemos una incisión y atravesamos la pared esofágica. Sacamos la pinza por esa incisión
6. Sujetamos la sonda lubricada con la pinza a través de la incisión y tiramos a través de ella con muchísimo cuidado
7. Vamos introduciendo poco a poco la sonda hasta el punto que habíamos marcado anteriormente (esófago o estómago)
8. Comprobamos que la sonda no se encuentra en la orofaringe y hacemos una radiografía , para comprobar que la sonda está bien colocada
9. Desinfectamos el punto de incisión, aplicamos pomada antibiótica y fijamos la sonda

Sonda gástrica

Este tipo de sondas también son para usos de larga duración y se pueden seguir utilizando en casa para una correcta nutrición, ya que sirven para dar dietas caloricamente densas. Se pueden colocar mediante laparotomía y quirúrgicamente, pero ambas necesitan anestesia general.

Una de las mayores desventajas de este tipo de sondas (independientemente del medio de colocación), es que si se retiran de forma accidental pueden producir peritonitis.

Sonda de yeyunostomía

Y para finalizar con los tipos de sonda tenemos las de yeyunostomía, que posiblemente sean las menos utilizadas en la clínica. Son sondas que se usan durante largos periodos de tiempo, y están indicadas para evitar el tracto superior gastrointestinal. Por ejemplo,  en pacientes con vómitos recurrentes y prolongados.

Pero es cierto que presenta bastante desventajas. Por un lado, lo primero es que requiere de anestesia general. Para utilizarla necesitamos una infusión continua y una dieta completamente líquida. Y al igual que la sonda gástrica, en el caso de quitarla accidentalmente, se puede producir peritonitis.

Complicaciones de las sondas

La alimentación por sonda no suele presentar grandes problemas, y la mayoría de ellos, cuando ocurren, suelen ser leves o moderados. Aunque ya hemos visto que hay sondas que presentan más complicaciones que otras, todas pueden presentar obstrucción o puede que el animal se la retire accidentalmente.

Tenemos que tener especial cuidado en pacientes que están en estado crítico, ya que podemos causarles una neumonía por aspiración. Es importante hacer radiografías de forma periódica para corroborar que la sonda está bien colocada para evitar esta complicación.

Monitorización del correcto planteamiento del plan de nutrición hospitalaria

Para adecuarnos e individualizar el plan de nutrición de nuestros pacientes es primordial hacer una monitorización exhaustiva durante el proceso. Y esto, generalmente, nos va a tocar hacerlo a nosotras como ATVs, así que es importante tener los máximos conocimientos posibles.

Lo primero que tenemos que hacer es monitorizar el peso de nuestros pacientes. Para ello, debemos tener en cuenta el aporte nutricional que le estamos dando, así como la eliminación de fluidos.

Si hay variaciones en dicho peso (también pueden verse en el índice de condición corporal o masa muscular), el RER de nuestro paciente cambiará. 

En los casos en los que el peso ha aumentado, habrá que aumentar también la cantidad de alimentación que le damos. Normalmente se aumenta un 25% y vemos si lo tolera bien.

En caso contrario, cuando el peso corporal ha bajado y la condición corporal ha empeorado, tendremos que disminuir la cantidad de alimento que se le da por sonda, y recurrir a la alimentación parenteral.

Estaremos continuamente monitorizando todos los parámetros para ver cuando podemos hacer la transición a una alimentación voluntaria. Esto lo haremos cuando el paciente ingiera un 75% (aprox) de sus RER de forma voluntaria.

Además, la monitorización completa de pacientes sondados debe incluir:

• La revisión continuada para la comprobación de que la sonda está bien colocada
• El estado de la herida o incisión por donde se ha introducido
• La monitorización de todos los signos gastrointestinales como la diarrea o los vómitos,
• Los electrolitos en el suero.

Cómo ves, no son pocas las cosas a tener en cuenta a la hora de hacer una correcta monitorización del plan de nutrición hospitalaria. 

¿Te interesa la nutrición hospitalaria?

¿Has aprendido mucho sobre la nutrición hospitalaria? Cómo ATVs, somos la primera línea de contacto con nuestros pacientes, y nuestra formación e interés en su estado de salud general hacen la diferencia. Por eso es tan importante que sepamos cómo proceder a la hora de realizar un plan nutricional para nuestros pacientes hospitalizados.

¡Pero esto es solamente un resumen de todo lo que la nutrición hospitalaria implica! Para ser una auténtica auxiliar de veterinaria experta en el cuidado de los animales hospitalizados, ¡no te pierdas nuestro programa de hospitalización avanzada! ¡Tenemos 6 clases gratuitas para que pruebes nuestras clases del programa!

Bibliografía

• Curso de la WSAVA: Guías para la evaluación nutricional: https://academy-wsava.thinkific.com/courses/take/nutrition-guidelines-espanol
• Soporte nutricional para pacientes en estado crítico: Daniel L. Chan