Saber y entender la fluidoterapia es muy importante para las ATVs, porque así podemos ofrecer de manera concisa y sin errores los cuidados que nuestros pacientes hospitalizados precisan. Para entenderla requiere de conocimientos acerca de cómo actúan los fluidos dentro del cuerpo (su fisiología y dinámica), así como saber qué fluido está indicado en cada patología y por qué, cuánto debemos poner, como monitorizar el plan y sus efectos adversos. Porque al igual que todas las terapias, la fluidoterapia no es inocua, y si lo hacemos mal, podemos causar daños en nuestros pacientes. Así que, por ese motivo, vamos a hablar largo y tendido sobre los conceptos básicos que como ATVs debemos conocer sobre la fluidoterapia y que nos van a ser de gran ayuda.
Fisiología de los fluidos
Lo primero que tenemos que saber, y seguro que hemos escuchado alguna vez, es que el cuerpo está compuesto por un 60% de agua. Y sí, también el de perros y gatos. ¿Pero es todo agua como tal? ¿Cómo se distribuye ese líquido? Vamos a responder este último punto en un esquema para visualizarlo mejor:
- 60% del peso del cuerpo es agua
- El 40% de este líquido se encuentra en el espacio intracelular, es decir, dentro de las células. Este fluido es abundante en potasio y fosfato.
- El 20% de este líquido se encuentra en el espacio extracelular, fuera de las células. Este fluido es abundante en cloro y sodio. Este, a su vez se divide en:
- 15% en el espacio intersticial. Es el medio interno que baña todas las células (espacio entre célula y célula).
- 5% en el espacio intravascular. Dentro de los vasos sanguíneos.
Te habrás dado cuenta que hemos mencionado los electrolitos que son más abundantes en cada uno de los espacios (potasio, fosfato, cloro y sodio). Esto es importante ya que cada uno de estos compartimientos está separado por membranas semipermeables, que permiten el traspaso de un lado a otro de determinados electrolitos. Y esto nos crea unas fuerzas (presiones) que permiten el intercambio de fluidos entre los compartimentos.
Con estos datos ya podemos empezar a definir algunos conceptos que nos van a ser útiles a la hora de realizar un plan de fluidoterapia: Hidratación: corresponde al 15% de líquido que se encuentra en el espacio intersticial. Volemia: corresponde al 5% de fluido que se encuentra dentro de los vasos sanguíneos. Es importante conocer que aunque estos dos conceptos van de la mano no significan lo mismo. La alteración de la hidratación y la volemia, aunque pueden ocurrir simultáneamente, no tienen porqué darse a la vez.
Para conocer más en profundidad la fisiología que implica el aporte de la fluidoterapia, puedes encontrarlo en nuestro programa de hospitalización avanzada para Auxiliares Veterinarios!
Existen muchas patologías que alteran el volumen normal del medio interno, por tanto, la fluidoterapia es fundamental para mantener el equilibrio en todo momento y que no suponga un riesgo para la vida del paciente.
Intercambio de fluidos entre los espacios intra y extracelular
Presión osmótica
De forma muy resumida, la presión osmótica es aquella que nos permite que el agua fluya a través de una membrana semipermeable. Siempre desde la solución más diluida a la más concentrada, con el objetivo de crear un equilibrio (que los dos compartimentos tengan la misma concentración).
La osmosis es la forma que tiene el fluido de pasar entre los espacios intracelular y extracelular. La presión osmótica depende de las “partículas osmóticamente activas” que son aquellos elementos más abundantes en cada uno de los compartimientos (como ya hemos dicho, sodio en el espacio extracelular y potasio en el intracelular).
Es importante tener en cuenta que la osmolaridad del plasma es de 280-320 mOsm/L, y este dato nos va a servir a la hora de adecuar el fluido que necesitamos en el plan de fluidoterapia.
Intercambio de fluidos entre los compartimentos intersticial e intravascular
Presión oncótica
La presión oncótica es un concepto similar a la presión osmótica, pero en este caso nos permite que el agua fluya entre los espacios intersticial e intravascular (los dos en el compartimento extracelular).
La presión oncótica, a diferencia de la osmótica, depende de las macromoléculas disueltas en sangre: las proteínas plasmáticas. Estas proteínas corresponden en un 85% a la albúmina y un 15% a las globulinas.
Presión hidrostática
En el intercambio de fluidos entre los compartimentos intersticial e intravascular también tenemos que hablar de la presión hidrostática. Esta presión corresponde a la fuerza que hace un fluido contra las paredes.
Aquí tenemos tanto la fuerza que ejerce el líquido intersticial contra la pared vascular por fuera; como la fuerza que ejerce el plasma sobre la pared vascular, por dentro.
Conociendo ya estas dos presiones, podemos hablar de la ley que las relaciona: La ley de Starling.
Ley de Starling
En los puntos anteriores hemos visto que para el intercambio de fluidos entre los compartimentos intersticial e intravascular son necesarias las presiones oncótica e hidrostática. Pues bien, las fuerzas de Starling unen estos dos conceptos.
En resumen, podemos decir que la Ley de Starling nos indica que cuando existe un aumento en la presión hidrostática del plasma, o una disminución en la presión oncótica, habrá una filtración hacia fuera de los vasos sanguíneos.
De la misma forma, sucederá hacia dentro de los vasos, en los casos de que disminuya la presión hidrostática del plasma o aumente su presión oncótica.
Glicocálix
Y para terminar con este punto, un concepto muy interesante que debemos conocer es el glicocálix.
El glicocálix, dicho de forma muy simplificada, es una red que recubre por dentro las paredes vasculares y que tiene múltiples funciones, como su rol en la sepsis, por ejemplo.
Se puede dañar por varias alteraciones orgánicas (hiperglucemia, hipernatremia, hipervolemia, etc), y esto a su vez hace que el intercambio de fluidos se altere y pueda crear edemas fuera de los vasos sanguíneos.
Importancia de la fluidoterapia
Resulta de gran importancia ya que sus principales funciones son:
- Restablecer la perfusión de los tejidos (un tiempo de relleno capilar (TRC) de las mucosas mayor a 2 segundos…)
- Restablecer la hidratación del paciente (por vómitos, diarrea…)
- Mantener el sistema cardiovascular y funciones vitales (en anestesia por la hipotensión…)
- Otras: administración de medicación, soporte nutricional…
Los diferentes tipos de fluidos se pueden clasificar en varios grupos según su uso clínico. A continuación de presentan aquellos más relevantes y más comunes.
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Tipos de soluciones en fluidoterapia
Existen diferentes tipos según el uso que se le vaya a dar. A grandes rasgos encontramos cuatro grupos: los cristaloides, los coloides, la sangre y los derivados y por último, la nutrición parenteral. En este post se desarrollarán los cristaloides y coloides en concreto.
Cristaloides
Los cristaloides son soluciones iónicas permeables a la membrana vascular (la que separa el compartimento intravascular con el intersticial), con una concentración determinada de sodio o glucosa y otros electrolitos. Esta concentración de partículas que mencionamos es la que define su osmolaridad (tonicidad), y se define en relación a la osmolaridad del plasma (280-320 mOsm/L). Así tenemos los cristaloides hipotónicos, isotónicos e hipertónicos.
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Cristaloides Isotónicos
Este tipo de fluidos son los que tienen una osmolaridad igual o similar al plasma, es decir, alrededor de 300 mOsm/L. Gracias a esta osmolaridad, los fluidos viajan de forma rápida del espacio intravascular al espacio intersticial, aunque un porcentaje de dicho líquido permanece dentro de los vasos. Estos son los tipos de fluidos que más se utilizan en la práctica y se usan para casos de diarreas, vómitos, deshidratación, hipovolemia, poliuria y como soluciones de mantenimiento. Indicaciones: Deshidratación/hipovolemia. Bolos de fluidos. Pérdidas de fluidos de composición similar a la del plasma (diarrea, vómitos, orina…). Mantenimiento. Otros. Entre los cristaloides isotónicos tenemos una amplia gama de variedad, entre los que encontramos: Ringer Lactato: Es una solución alcalinizante, por lo que se utiliza en muchas ocasiones para tratar la acidosis metabólica. También usado en casos de diarreas, vómitos, poliuria, hipovolemia o deshidratación. El lactato es la fuente de bicarbonato, que se metaboliza en el hígado, por lo que no está indicado en insuficiencia hepática. Al contener también calcio, no se puede utilizar en la misma vía que una transfusión porque puede provocar una coagulación. NaCl al 0,9%: Comúnmente llamada solución salina fisiológica (SSF), es otra de las más usadas junto con el Ringer Lactato. En este caso es acidificante, por lo que es útil en alcalosis metabólica. Sirve también para diarreas, vómitos, poliuria y como vehículo de diferentes fármacos. Sterovet: Es una solución de mantenimiento con bajo contenido en sodio y alto en potasio, en comparación con el plasma, y con un 5% de glucosa. Isofundin: También es una solución de mantenimiento y se usa para sustitución de pérdidas de fluidos extracelulares en caso de deshidratación isotónica, donde la acidosis esté presente o sea inminente. Será útil para pacientes con insuficiencia hepática ya que no tiene porqué usar el hígado para metabolizarse.
Cristaloides Hipotónicos
Son aquellos fluidos que tienen una osmolaridad inferior a la del plasma. Teniendo en cuenta la dinámica de fluidos, al utilizar este tipo de soluciones por vía intravenosa, haremos que el fluido se vaya hacia los espacios intersticiales e intracelulares. ¿Por qué pasa esto? Pues porque al administrar este fluido tan poco concentrado directamente en el compartimento vascular vamos a estar “diluyendo” la sangre, con lo que, aumentamos la presión hidrostática haciendo que el fluido viaje hacia el compartimento intersticial y más adelante hace el intracelular.
En la clínica los cristaloides hipotónicos no se utilizan mucho, pero son interesantes para utilizar en casos de exceso de sodio o cuando el paciente ha perdido agua sin electrolitos (por ejemplo, un golpe de calor).
Entre los cristaloides hipotónicos más populares tenemos:
NaCl al 0,45%
Glucosado al 5% (aunque en principio es isotónica, la glucosa se consume muy rápidamente por la células, por lo que se convierte en hipotónica)
Cristaloides Hipertónicos
Son aquellos que presentan una osmolaridad mayor que el plasma. Entonces, ¿cómo van a actuar? Gracias al aumento de concentración intravascular que generan estos cristaloides el agua es atraída del espacio intersticial hacia el espacio intravascular aumentando la volemia de forma rápida. Se utilizan en hipovolemias graves, en traumatismos (casos de edema), etc. ¡Mucho cuidado! Como hemos comentado, el agua va hacia dentro de los vasos, con lo que estamos provocando una deshidratación del animal (disminución del volumen intersticial), por lo que siempre hay que administrarlos junto con un cristaloide isotónico para evitar esto. Estos cristaloides también presentan algunas patologías en las que están contraindicados, como exceso de sodio (hipernatremia) o cloro (hipercloremia), afecciones renales o cardiopatías, y en casos que también exista una deshidratación si no se complementan adecuadamente.
Algunos de los cristaloides hipertónicos más usados son:
NaCl al 7,5%: Usado sobre todo como medida de urgencia en shock hipovolémico. Actúa de forma muy rápida restaurando la volemia, aunque su acción es de corto plazo.
Solución glucosada mayor al 10%: Para casos de hipoglucemias agudas.
Manitol: Se usa como diurético en casos de edema cerebral o insuficiencia renal, entre otras.
Indicaciones:
Hipovolemia primaria grave (hemorragias)
Traumatismo craneoencefálico
Traumatismo torácico y abdominal
Síndrome de dilatación torsión gástrica
Hipoglucemias y suplementación con glucosa
—> Acompañar su uso SIEMPRE con cristaloides isotónicos, ¡por la deshidratación!
Contraindicaciones:
Hipernatremia e hipercloremia
Deshidratación intersticial
Pacientes cardiópatas y/o renales
Coloides
Los coloides son otro de los grandes bloques de fluidos que encontramos en la clínica. Están compuestos por macromoléculas, y estas, al no poder atravesar la pared vascular, aumentan la presión oncótica dentro de los vasos y hace que el fluido vaya hacia dentro de los vasos sanguíneos. Es decir, son fluidos para aumentar la volemia. Como hemos dicho anteriormente, los cristaloides hipertónicos también tienen la propiedad de aumentar la volemia, aunque su período de actuación suele ser breve. Pero los coloides, a diferencia de estos, pueden permanecer en los vasos sanguíneos durante largos periodos de tiempo. Entre las indicaciones de los coloides tenemos el shock hipovolémico, anemias, falta de proteínas en la sangre, sepsis, disminución de la presión oncótica, etc. Podemos encontrar dos tipos de coloides: los naturales y los sintéticos.
Coloides sintéticos
Estos coloides hacen que los líquidos se mantengan dentro de los vasos sanguíneos, y los más usados en veterinaria son las gelatinas, los almidones de hidroxietilo y los dextranos. Gelatinas: Se producen a partir de gelatina del hueso bovino y tienen una semivida de 2,5 horas, por lo que no es muy larga su duración. Tienen la capacidad de expandir el volumen intravascular por el doble del administrado. Se suelen utilizar en casos de hipotensión, hipovolemia severa y hemorragias en curso. No hay que utilizarlos en casos de fallos renales, ya que se excreta por los riñones. Almidones de hidroxietilo: Aquí tenemos el Hemoes y el Isohes, y provienen del maíz o del sorgo. Hay que tener cuidado en los casos en el que el glicocalix está dañado y pueden provocar reacciones alérgicas y coagulopatías. También se excretan por el riñón, y el tracto gastrointestinal. Dextranos: Expanden el volumen intravascular de forma muy rápida pero durante un corto periodo de tiempo. Se suelen usar en casos de mala perfusión tisular, hipotensión, hipovolemia severa y hemorragias en curso. También se excretan a través del riñón.
Coloides naturales
Entre los coloides naturales que se pueden usar en veterinaria tenemos la sangre entera, el plasma y la albúmina y cada uno de ellos se utilizan dependiendo de la patología:
- Sangre entera: Hablamos de transfusiones de sangre tal cuál. Hay que tener en cuenta los diferentes tipos de sangre felina (A, B, AB), y canina (DEA 1.1, 1.2, 3, 4, 5, 6, 7, 8) antes de realizar la transfusión. Usada en pérdidas cuantiosas y agudas de sangre, coagulopatías con pérdidas de sangre, trombocitopenia con pérdida de sangre y shock hipovolémico.
- Plasma: Contiene albúmina y todos los factores de coagulación. Se usa en trastornos de la coagulación, hipoalbuminemia y envenenamientos por rodenticidas anticoagulantes. Se usa tanto el plasma fresco congelado como el plasma congelado conservado.
- Albúmina: La que se utiliza en veterinaria actualmente es la albúmina humana. Para pacientes con hipoalbuminemia, hipovolemia severa que no necesiten los factores de coagulación que se encuentran en el plasma.
Cálculo de fluidos y estado de deshidratación
Saber cómo funcionan los fluidos en el organismo y qué clases de fluidos existen para darles a nuestros pacientes es básico. Pero sabiendo todo esto ¿cómo hacemos un plan correcto de fluidoterapia? ¿Qué debemos tener en cuenta?
Los cálculos para realizar el plan de fluidoterapia son responsabilidad de todo el equipo veterinario, y como ATVs también tenemos que saber hacerlos y cómo interpretarlos.
Para realizar un plan correcto, tenemos que tener en cuenta diferentes factores, como el estado de deshidratación, las pérdidas de mantenimiento, y otras patologías que influyen en los fluidos del organismo. ¿Los vemos?
Fluidoterapia de rehidratación
Está claro que antes de ver qué cantidad de líquidos debemos reponer, tenemos que saber cuál es el estado de deshidratación de nuestros pacientes. Para ello existen diferentes métodos, pero lo más sencillo (y lo que se hace de forma más habitual), es a través de la exploración clínica y teniendo en cuenta la tabla que vemos a continuación:
Con el porcentaje de deshidratación, la fórmula general que usamos es la siguiente:
% Deshidratación X Peso (Kg) X 10 = Déficit De Volumen (Ml)
Todas las fórmulas vienen de una explicación y un motivo, y siempre es mejor (y más útil) entender los motivos que aprenderlas de memoria. Así que vamos a explicar de dónde viene la fórmula.
Por ejemplo, tenemos un gato de 5 kg con una deshidratación del 8%. La pérdida de peso será:
8/100 x 5 (kg) = 0,4 kg es el peso que ha perdido
Sabemos que 1 litro de agua pesa exactamente 1 kg, por lo que podemos decir que ha perdido 0,4 litros de agua. Pasándose a mililitros (que es la unidad que solemos utilizar), el gato ha perdido 400 ml.
Así que, tendremos que rehidratarse con 400ml.
Fluidoterapia de mantenimiento
Como su nombre indica, la fluidoterapia de mantenimiento es la cantidad de líquido que debemos administrar para reponer lo que se pierde de forma natural, es decir, para mantener. Para esto tenemos que tener en cuenta el peso del paciente. Las fórmulas que utilizamos para ello son:
Nuevamente, vamos a usar un ejemplo para que se entienda mejor. Tengamos en cuenta el gato de 5 kg del que hablábamos en el cálculo de la fluidoterapia de rehidratación. Podemos usar la fórmula abreviada, así nos quedaría:
(30 x 5) + 70 = 220 ml/día
Fluidoterapia para pérdidas continuas patológicas
En el caso de que nuestro paciente presente pérdidas continuas como los vómitos, o las diarreas, estas las tenemos que tener en cuenta a la hora de ajustar el plan de fluidoterapia.
Para saber cuántas son estas pérdidas podemos:
Pesar los empapadores que le hemos puesto en hospitalización
Sumar estas pérdidas teniendo en cuenta las siguientes fórmulas:
Vómitos: 2 ml/ kg vómito
Diarreas: 20 ml/ kg por cada vez que defeca de forma abundante.
Por ejemplo si nuestro gato de 5 kg ha tenido 2 diarreas y 2 vómitos en un día, habrá pérdido:
Vómitos: 2 x 5 x 2 = 20 ml
Diarreas: 20 x 5 x 2 = 200 ml
Total por pérdidas patológicas: 220 ml
Fluidoterapia total a administrar
Ya hemos hecho todo el trabajo de cálculos, y para saber cuántos fluidos hay que administrar a nuestro paciente debemos sumar la fluidoterapia de rehidratación + fluidoterapia de mantenimiento + fluidoterapia por pérdidas patológicas.
Nuestro gato de 5 kg necesitará una fluidoterapia total de:
400 ml + 220 ml + 220 ml = 840 ml
¿Pero en cuánto tiempo le tenemos que administrar estos fluidos? En el caso de los fluidos de mantenimiento, se calculan para un día entero es decir, lo deberíamos dividir entre 24 horas. Pero, en el caso de los fluidos de rehidratación, si se trata de un animal con una deshidratación grave le pondremos entre el 50 y el 100% de los fluidos de rehidratación en las primeras 2-8 horas. En cambio, si se trata de casos de deshidratación leve le pondremos este 100% en 24 horas.
Por otro lado, las pérdidas por patología las iremos reevaluando cada 8-12 horas y ajustando según el caso.
Vamos a ver ahora a qué velocidad los vamos a administrar finalmente al animal.
Programación de la bomba de infusión
Para evitar errores humanos y tener la confianza de que siempre se le esté administrando la misma cantidad de fluido (o fármaco) a nuestro paciente, las bombas de infusión son una maravilla.
Gracias a ellas podemos controlar el volumen y la velocidad de administración del fluido, realizar bolos de tiempo determinado o efectuar CRI (continuous rate infusion) sin margen de error.
Pero para ello debemos conocer las partes de la bomba de infusión y cómo programarla. Es importante tener en cuenta que no todas las bombas funcionan exactamente de la misma manera. ¡Vamos a ello!
Antes de empezar a programarla, debemos saber que la bomba debe estar estable y fijada en un soporte. Aunque suelen tener batería, para evitar errores indeseados, es recomendable que estén siempre conectadas a la corriente eléctrica.
También debemos tener en cuenta el tipo de gotero que estamos usando para administrar nuestro fluido: normal (aprox 20 gotas/ ml) o pediátrico (60 gotas/ml).
Algunos parámetros que podemos modificar para programar la bomba de infusión son:
Rate (ml/h): velocidad de infusión
VTBI (volume to be infused): mililitros totales que queremos administrar
VI (volumen infused): volumen que ya se le ha administrado
Time (min): tiempo durante el que queremos administrar el fluido
¿Y cómo sabemos cómo calcular estos datos?
Volvamos al ejemplo de la sección anterior, en la que nuestro gato de 5 kg necesita 840 ml/ día. ¿Cómo serían estos parámetros?
Rate: dividiremos el día entre 24 horas, entonces nos queda: 35 ml/ h
VTBI: 840 ml
VI: este dato irá variando según vaya pasando el tiempo
Time (min): multiplicaremos las horas para pasarlas a minutos: 1140 min
¿Y si lo que queremos es administrar un medicamento junto con solución salina como vehículo? Para ello necesitamos otro tipo de fórmulas adicionales, hacer el cálculo de dosis, el CRI (continuous rate infusion), y puedes encontrar toda la información al respecto en el programa de hospitalización avanzada.
Monitorización
Comprendemos la fisiología de los fluidos, sabemos los tipos de fluidos que existen, cómo calcular lo que necesita cada paciente y programar la bomba de infusión. ¿Queda algo más? Pues sí, y algo muy importante y que siempre (o casi siempre) es responsabilidad de la ATV, y es la monitorización.
Ya hemos hablado de la importancia de la monitorización en pacientes hospitalizados, y se debe incluir la monitorización de la fluidoterapia. Como comentábamos al principio de este artículo, la fluidoterapia no es inocua y puede darnos serios problemas si no la aplicamos correctamente. De ahí la importancia de monitorizar correctamente.
La fluidoterapia en el ámbito hospitalario, al igual que la nutrición, es individualizada, y por eso debemos adaptarnos a la respuesta de cada paciente. Debemos evaluar de forma continuada sus constantes vitales, y si el animal se encuentra en cuidados críticos, debemos supervisar con la misma frecuencia que un animal anestesiado.
La sobrehidratación en pacientes débiles puede ser también contraproducente. Algunos síntomas que nos pueden hacer pensar en sobrehidratación son taquipnea, disnea, aumento de peso, descarga nasal serosa, inquietud, sonidos pulmonares anómalos (crepitaciones), taquicardia, tos y distensión yugular. En gatos también se puede ver ritmo de galope y quemosis.
Es muy útil tener una hoja de registro de equilibrio hídrico, para anotar todos los parámetros como la entrada de líquido, la velocidad de perfusión, la temperatura, las frecuencias cardiacas y respiratorias, y la producción de orina.
La producción de orina es especialmente relevante, ya que si la fluidoterapia funciona, los riñones deben producir como mínimo 1 ml de orina por kilogramo por hora.
Si hemos utilizado un catéter central para medir la PVC (presión venosa central), también nos será de utilidad. El PVC normal de un perro o un gato oscila entre los 3 y 7 cm H2O, pero en pacientes gravemente deshidratados es bastante menor.
Ante cualquier anomalía que observamos, ya sea un vómito, un edema o cambios en la temperatura corporal, es vital que avisemos al resto del equipo veterinario para poder ajustar la fluidoterapia a las condiciones del paciente
¿Quieres saber más acerca de la fluidoterapia?
Sí, estamos de acuerdo en que este es un artículo muy largo. Pero aquí solamente están las bases para que como ATVs entendamos las bases de la fluidoterapia. ¡Qué haríamos en la hospitalización sin los fluidos!
Personalmente es un tema que me apasiona, y si quieres saber más, no te puedes perder el nuestras 6 clases gratuitas del programa de hospitalización avanzada, donde se habla largo y tendido sobre la fluidoterapia y todos los temas que tienen gran relevancia en la hospi ¡Conviértete en ATV experta en hospitalización!
Bibliografía:
Fluid, electrolyte and acid-base disorders in small animal practice – Stephen P. DiBartola
Disorders of body water homeostasis – Joseph G. Verbalis
Manual completo de la enfermería veterinaria – Victoria Aspinall
Utilización en bomba de infusión continua de medicamentos y sueros en el perro – A. Font
Fluidoterapia en el manejo de urgencias en pequeños animales – Ivette Lorena Tíjaro Moreno
Los contenidos de esta publicación se redactan sólo con fines informativos. En ningún momento pueden servir para facilitar diagnósticos o sustituir la labor de un profesional. Le recomendamos que contacte con su especialista de confianza.
