¿Sabemos cómo manejar a un paciente politraumatizado en la clínica veterinaria?

Los politraumatismos son una de las urgencias que más se suelen recibir (y de las más graves) en la clínica diaria. Por eso, cómo ATVs debemos conocer muy bien de qué se trata y cómo actuar en estas ocasiones para evitar males mayores.

La gravedad de las lesiones producidas son diferentes según las características del accidente y también de la especie (hablaremos de perros y gatos en este artículo). 

En perros lo más habitual es encontrarnos con atropellos y mordeduras de otros perros, y en felinos con el “síndrome del gato paracaidista”. Esto último corresponde a gatos que caen de ventanas, terrazas y balcones, y como ves, es tan habitual que ha adquirido su propio nombre. De ahí que sea importante proteger estas ventanas y balcones para prevenir accidentes.

Pero siguiendo con los pacientes politraumatizados, ¿Sabemos exactamente de qué se trata? ¿Qué signos clínicos podemos observar en estos animales? ¿Cómo actuamos las ATVs en cada caso? Si quieres saber las respuestas a todas estas preguntas, ¡sigue leyendo!

¿Qué es un paciente politraumatizado?

Se define como traumatismo el daño tisular generado en el cuerpo de forma imprevisible debido a un accidente. Por lo tanto, y teniendo en cuenta el prefijo poli- , un paciente politraumatizado es aquel que debido a un accidente, tiene potencialmente comprometidos dos o más sistemas orgánicos.

En los casos graves se suelen presentar una pérdida de sangre, daños en los tejidos blandos y estructuras óseas, que normalmente afectan a órganos vitales. 

Es muy importante el examen exhaustivo del paciente y tener en cuenta el protocolo de actuación del que hablaremos en los próximos puntos. Ya que aunque aparentemente solo tenga heridas externas, es posible que sus órganos internos estén afectados. 

¿Cuáles son los signos clínicos generales?

Cómo ya hemos comentado, dependiendo del tipo de accidente y de la gravedad de este, podremos observar diferentes signos clínicos.

Lo que sí es común a cualquier tipo de politraumatismo es la respuesta fisiológica que genera el organismo. Se liberan hormonas de estrés, proteínas inflamatorias y otra serie de mediadores inflamatorios con el fin de mantener la tensión arterial y asegurar que llega oxígeno a todos los órganos en las cantidades necesarias.

Ten en cuenta que dependiendo de la gravedad del politraumatismo, de si hay mucha pérdida de sangre o daños en el corazón o pulmones, la perfusión tisular será insuficiente. En consecuencia, nuestro paciente podrá entrar en shock. 

Así que ya te habrás dado cuenta que conocer el protocolo de actuación es de vital importancia en estos casos para evitar daños mayores.

Protocolo de actuación ante un paciente politraumatizado

Normalmente, el primer punto de contacto que las ATVs tenemos de un paciente politraumatizado suele ser el teléfono. ¡Ahí empieza nuestra labor! Tenemos que hacer un triaje telefónico lo más exhaustivo posible para que a la llegada del paciente, todo el equipo veterinario esté al tanto y preparado para los posibles daños que el animal pueda tener.

A veces esto es un poco complicado porque los tutores suelen estar muy nerviosos, y a veces tampoco han visto el accidente. Tenemos que intentar calmarlos y transmitirles tranquilidad para que nos cuenten todo lo que sepan y aconsejarles la mejor manera trasladar al animal sin causar mayores daños al centro veterinario. 

También debemos aconsejar, según lo que nos cuenten, si son necesarios que apliquen los primeros auxilios, y en el caso de que sean necesarios, como hacerlos. En estos casos, la mejor opción es mantenernos al teléfono y que el propietario nos vaya contando lo que hace mientras nosotras le vamos guiando.

Teniendo en cuenta todo esto, y con el paciente ya en el centro veterinario procederemos a actuar según los siguientes puntos del protocolo de los que hablaremos a continuación.

Evaluación primaria (ABCD)

Lo primero que tenemos que hacer ante un paciente politraumatizado en una evaluación primaria, lo que se conoce como el ABCD (de las siglas en inglés Airway, Breathing, Circulation, Neurological Deficiency).

Esta evaluación hay que hacerla de manera muy rápida, en unos 30 a 60 segundos. ¿Y qué hacemos en cada uno de estos puntos? Vamos a verlo de forma resumida.

Airway

• Comprobamos que las vías aéreas no estén obstruidas
• Aplicamos oxígeno al 100% siendo lo menos invasivos posible con el animal

Breathing

• Comprobamos frecuencia y ritmo respiratorio
• Auscultamos y palpamos el tórax, intentando clasificar el patrón respiratorio
• Comprobamos el nivel de oxigenación
• En casos necesarios y urgentes, se puede realizar toracocentesis, traqueotomía, o incluso la intubación y ventilación mecánica

Circulation

• Comprobamos temperatura, color de mucosas, tiempo de relleno capilar
• Medimos la presión arterial de forma no invasiva
• Podemos colocar un catéter intravenoso para medir el hematocrito/ proteínas totales, glucosa, lactato, sodio, potasio y los gases sanguíneos.
• Si vemos hemorragias activas, aplicamos comprensión.

Deficiencies

• Nivel de conciencia
• Hacemos un breve examen neurológico que incluya el cerebro, la columna vertebral, los pares craneales, y los nervios periféricos
• Examen de propiocepción
• Examen musculoesquelético

Anotamos todos los datos con los que concluimos esta evaluación primera, y procedemos a la siguiente fase del protocolo, la estabilización.

Estabilización del paciente politraumatizado

A la hora de estabilizar a un paciente politraumatizado,y después de hacer la evaluación primaria, lo primero que tenemos que hacer es manejar los déficits de oxigenación, así como el nivel de perfusión tisular. Para ello comenzaremos con un plan adecuado y personalizado de fluidoterapia.

No obstante, y en este punto es importante recordarlo, tenemos que ser muy conscientes que un animal politraumatizado está sufriendo un gran dolor. Esto, además de la incomodidad obvia del propio paciente, puede llegar a ralentizar su estabilización y magnificar la respuesta de shock. Por lo que, el manejo del dolor también es muy importante.

Fluidoterapia

Como ya hemos comentado, la puesta en marcha de un plan de fluidoterapia es una de las primeras actuaciones que debemos hacer. El plan de fluidoterapia debe ser completamente personalizado, ya que la administración de fluidos no es inocua y depende del individuo y su patología.

Además, hay que hacer un seguimiento exhaustivo del efecto que producen en el paciente los fluidos que estamos administrando.

De forma muy genérica, podemos decir que los cristaloides (isotónicos e hipertónicos) están aconsejados con la dosis adecuada para pacientes que no presentan signos de hemorragia masiva. También puede ser interesante el uso de coloides sintéticos (cuidado, mucho ojo con esto para no superar las dosis máximas, sobre todo en gatos) en casos de shock hipovolémico y siempre acompañados de cristaloides para evitar la deshidratación del paciente.

En los casos en los que se presentan hemorragias activas, se valorará por parte del veterinario el uso de sangre entera y/o hemoderivados.

Manejo del dolor

¿Cómo observamos el grado de dolor en un animal politraumatizado? Normalmente podemos ser conscientes de ello mediante la observación de su postura, prestar atención al alcance de las lesiones, viendo la respuesta a la palpación y observando la frecuencia cardíaca y respiratoria y midiendo la presión arterial. ¡Os dejamos aquí un enlace para saber cómo monitorizar el dolor en pacientes!

Una buena opción en estos casos es el uso de opioides puros como el fentanilo o la morfina. Estos, no suelen tener efectos adversos, pero en el caso de que los hubiera, tienen la ventaja de tener un antagonista, la naloxona. 

Otra opción puede ser la combinación de los opioides puros con las benzodiacepinas, como el midazolam o el diazepam. En este caso, también podemos revertir sus efectos si lo necesitamos, ya que el flumazenilo es el antagonista de las benzodiazepinas (junto con la naloxona, antagonista de los opioides, como ya hemos comentado). 

Ojo, las ATVs no debemos dar medicación sin que el veterinario lo haya pautado.

Evaluación secundaria

Una vez tengamos al paciente estabilizado, es el momento de hacer una evaluación secundaria, es decir, hacemos una evaluación más completa de la que se hace en la primera evaluación. También es el momento de realizar las pruebas diagnósticas más detalladas. 

Para que el protocolo de actuación se haga de la misma manera en todos los pacientes y se evalúen todos los sistemas sin olvidarnos de ninguno, es recomendable seguir las pautas denominadas “A CRASH PLAN”.

De la misma forma que el ABCD de la evaluación primera, A CRASH PLAN corresponde a sus siglas en inglés:

Airway: evaluamos narinas, cavidad oral, laringe

Cardiovascular: tiempo de relleno capilar, temperatura, presión arterial, pulso, corazón, mucosas

Respiratory: patrones pulmonares, caja torácica

Abdomen: diafragma, flancos, región inguinal

Spine: médula espinal

Head: ojos, orejas, oídos, boca, dentadura, lengua

Pelvis: recto, periné, escroto, vulva

Limbs: huesos y articulaciones de las 4 extremidades

Arteries: arterias y venas

Nerves: nervios craneales y periféricos

En este punto también haremos analíticas sanguíneas más detalladas teniendo en cuenta los diagnósticos diferenciales, y pruebas de diagnóstico por imagen, como el Eco-fast y radiografías. ¡Vamos a hablar de estas pruebas de imagen!

Eco -FAST

El eco FAST, en esta ocasión también, corresponde a sus siglas en inglés (ecografía “focused assessment with sonography for trauma”). Gracias a esta prueba se pueden localizar, en el caso de que las haya, focos de sangrado activo y presencia de hematomas. 

Estudio radiográfico

Las radiografías nos sirven para observar al paciente en su totalidad. Es recomendable hacerlo de forma ordenada, para que no se nos pase nada por alto. Observaremos el tórax para ver si existe edema, hernias diafragmáticas, fractura de costillas o de esternón. También observaremos la vejiga y nos ayudará a valorar la columna vertebral.

Las radiografías son también muy útiles para observar las extremidades y ver fracturas. En el caso de que las haya, limpiaremos las heridas de forma aséptica y procederemos a realizar vendajes.

Todas estas pruebas que se realizan en la evaluación secundaria, sirven para tomar decisiones acerca del plan terapéutico más apropiado para el paciente, así como para establecer un pronóstico.

Monitorización

Después de seguir todos los puntos anteriores del protocolo de actuación para paciente politraumatizados, procederemos a hacer la hospitalización. Uno de los puntos claves de esta hospitalización es la monitorización constante, por lo menos, entre las 24-48 horas después del trauma. 

Además, normalmente somos las ATVs las que más tiempo pasamos en la hospitalización con los pacientes y las encargadas de monitorizarlos. ¿Y en qué consiste?

Por un lado, comenzaremos con el estado de conciencia del paciente. Cuando un animal tiene un estado de conciencia alterado puede deberse a hipotensión, hipoglucemia, deshidratación severa, o shock, entre otros. Esto nos puede dar una idea de los avances obtenidos gracias al protocolo de actuación.

A continuación medimos con las constantes vitales. El orden a monitorizarse es el siguiente, para comenzar con los procedimientos menos invasivos (aunque puede variar depende del estado de gravedad y los daños del paciente):

1. Frecuencia respiratoria
2. Mucosas/ Tiempo de relleno capilar (TRC)/ Deshidratación
3. Frecuencia cardíaca.
4. PAS (presión arterial sistólica)/ PAD (presión arterial diastólica)/ PAM (presión arterial media)
5. Dolor
6. Temperatura

Estos parámetros nos van a dar mucha información acerca de los cambios de estado del nivel de perfusión. Y si es necesario, podemos tomar acción cambiando el plan de fluidoterapia que se había establecido inicialmente.

Otros parámetros que nos van a dar una información muy valiosa, son el output de orina, y la presencia de vómitos/diarreas. El output de orina nos da una información muy valiosa también acerca del plan de fluidoterapia. Cuando este funciona, los riñones producen un mínimo de 1 ml/kg/h de orina.

No nos tenemos que olvidar de que en el caso de que el paciente presente heridas externas, es importante hacer las curas de forma adecuada y constante.

Si durante estas observaciones vemos que no se consigue estabilizar a un paciente, lo más frecuente es el desarrollo de hemorragias o el no control de estas. Si estamos ante este caso, es necesaria una cirugía.

Cuando hayamos conseguido estabilizar al paciente, debemos iniciar el soporte nutricional hospitalario lo antes posible. 

¿Qué conclusiones podemos sacar acerca del manejo de pacientes politraumatizados?

Cómo vemos, el manejo rápido de un paciente politraumatizado es muy importante, ya que de la velocidad de nuestra actuación depende en gran parte la evolución del animal. 

Nosotras como ATVs formamos parte del equipo veterinario y una gran parte de los puntos que hemos descrito vamos a realizarlo nosotras. Debemos saber hacer un buen triaje telefónico, ahí empieza todo y cuanta más información obtengamos, más rápido podemos actuar.

Es importante también tener claro el protocolo de actuación, saber hacer una evaluación primaria de forma rápida y correcta, así como ayudar a la estabilización del paciente, teniendo claros los fluidos y las dosis que se administran.

Y en cuanto a la monitorización constante, es una de las labores más importantes que realizamos en “hospi”, debemos tener muy claro cómo hacer y alertar a todo el equipo veterinario cuando observamos algún cambio de los parámetros que nos cuadre.

¡Os dejamos por aquí 6 clases gratuitas sobre hospitalización avanzada dónde encontraréis más urgencias como la del paciente politraumatizado!

Así que, si de verdad te gusta la hospitalización y quieres ser una experta, ¡esto y mucho más te espera dentro del programa de hospitalización de CUAS! 

Bibliografía

• Medicina de urgencia en pequeños animales – Tomo 1 – Torrente & Bosch
• Medicina de urgencia en pequeños animales – Tomo 2 – Torrente & Bosch