Manejo anestésico del paciente cardiópata

Cada vez es más habitual ver pacientes con problemas cardíacos en las clínicas y muchos de ellos requieren de una anestesia para su tratamiento. Por eso, un excelente manejo anestésico del paciente cardiópata es indispensable para estar preparado en estos casos.   

Y es que gracias a la medicina preventiva y a los avances en veterinaria, nuestros animales, por regla general, cada vez viven más años. Esto es una alegría en la mayoría de aspectos, pero también implica que cada vez sea más habitual encontrarnos con cardiopatías propias de la edad con las que tendremos que convivir. 

Cuando es necesaria una cirugía no cardiaca en un paciente cardiópata, hay riesgos adicionales asociados a la anestesia. Además, algunos fármacos son más recomendables que otros en el manejo anestésico de estos pacientes.

Como ATVs, conocer las realidades de nuestros pacientes, los riesgos anestésicos asociados a ellos y los fármacos que se recomiendan en cada caso, nos hace ser mejores profesionales. Así que, ¡vamos a ver como hacer un buen manejo anestésico en pacientes cardiópatas!

¿Qué es un paciente cardiópata?

Antes de meternos de lleno en la anestesia de los pacientes cardiópatas, tenemos que saber a qué llamamos un paciente cardiópata. 

Una cardiopatía es una enfermedad que afecta directamente al corazón y a los vasos sanguíneos. Existen numerosos tipos de cardiopatías, así como fases y estados de avance en el paciente. También tenemos que tener en cuenta si está en tratamiento farmacológico, y otra serie de factores.

Algunas de las patologías cardíacas más comunes que nos solemos encontrar en la clínica son:

• • Insuficiencia valvular mitral: degeneración progresiva de las válvulas auriculoventriculares. Esto hace que exista un flujo retrógrado desde el ventrículo izquierdo a la aurícula izquierda. Como consecuencia, la aurícula se agranda y existe un cambio de presiones.

• • Cardiomiopatía dilatada: muy común en perros. Es la degeneración del músculo cardíaco, que se estira y se debilita, y puede estar afectado un ventrículo o ambos. 

• • Cardiomiopatía hipertrófica: más común en gatos. Es el engrosamiento del músculo cardíaco.

De la misma manera, para entender un poco mejor las cardiopatías, tenemos que saber que existen dos tipos de cardiopatías: las compensadas y las descompensadas. En las compensadas el paciente, mediante una serie de mecanismos, es capaz de compensar la afectación que tiene y de hacer una “vida normal” (dentro de unos límites). En cambio, cuando estos mecanismos ya no son suficientes para compartir la afectación, hablamos de una cardiopatía descompensada.

Tener todos estos puntos claros es importante a la hora de realizar un buen manejo anestésico de pacientes cardiópatas. Una manera de aplicarse en este tema es con el Programa de cirugía y anestesia.

Riesgo anestésico para estos pacientes

Cualquier procedimiento que se realiza bajo anestesia presenta ciertos riesgos y puede conllevar ciertas complicaciones. Pero si hablamos de pacientes cardiópatas, el riesgo anestésico es todavía mayor.

Si comparamos un paciente sano con uno cardiópata, estos últimos tienen mayor riesgo de sufrir insuficiencia cardíaca por arritmias, frecuencias cardíacas extremas, sobrecarga de líquidos, situaciones de hipoxemia sostenida, y un largo etcétera.

Y es que no podemos olvidar que las cardiopatías hacen que la reserva cardíaca esté disminuida. Esta reserva cardíaca es vital, ya que se usa para compensar la depresión que causan los fármacos anestésicos tanto en el sistema nervioso central (SNC) como en el cardiovascular.

Por eso, antes de anestesiar a un paciente cardiópata debemos asegurarnos que su cardiopatía esté clínicamente compensada (esto se puede complicar un poco en cirugías de urgencias). Para confirmar esa compensación, hay que conocer la historia clínica y hacer todas las pruebas preanestésicas que se consideren necesarias.

Riesgo anestésico relacionado con la medicación cardiológica

Otro tema muy importante a considerar al hablar de riesgos anestésicos en estos pacientes, es la medicación que están tomando para su cardiopatía. Algunos puntos clave son:

• • Diuréticos: a no ser que exista sobrecarga o insuficiencia cardíaca, estos deberían de suprimirse el día de la cirugía. Producen pérdidas de volumen con hipotensión, y cambios en los niveles de potasio, lo cuál puede llevar a arritmias.

• • Vasodilatadores: hablamos concretamente de unos muy específicos, aquellos inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (conocidos como IECA, puede que te suene el benazepril). Pueden provocar una mala respuesta orgánica a la hipotensión y la hipovolemia. Por eso también se recomienda suprimirlos el día de la anestesia.

• • Betabloqueantes: son útiles para mantener el equilibrio hemodinámico con menor incidencia de arritmias. Puede que te suene el propranolol o el atenolol. Estos no se deben interrumpir el día de la sedación, ya que puede producir el síndrome de retirada, causando hipertensión y/o arritmias.

Fármacos anestésicos más usados en pacientes cardiópatas

Ya hemos visto que el manejo anestésico del paciente cardiópata presenta varios puntos adicionales a tener en cuenta, si lo comparamos con un paciente sano. Por eso, hay que prestar atención a toda la farmacología asociada a la anestesia, así como saber qué fármaco usar o no en cada fase anestésica.

Neurolépticos o tranquilizantes mayores

En este bloque tenemos que hablar de un fármaco bastante conocido, la acepromacina (un neuroléptico del grupo de las fenotiazinas). En dosis bajas (0,01 – 0,1 mg/kg IM – IV), no se ha demostrado que cause efectos cardiovasculares negativos.

¿Para qué se usa la acepromacina? Pues en general, se usa en el preoperatorio como premedicación. Aun así, también se suele utilizar en el postoperatorio para tener recuperaciones más suaves y seguras. 

Tranquilizantes menores. Benzodiacepinas

Las benzodiacepinas (sobre todo el diazepam y el midazolam) se utilizan en el protocolo anestésico de pacientes cardiópatas, ya que apenas tienen interferencia con la función cardíaca. 

Además, el uso de estos tranquilizantes menores en premedicación hace que se disminuyan las dosis de anestésicos de inducción. ¡Pero ojo! Cuando se administran solas pueden causar efecto de sedación (el que buscamos), o bien de excitación. 

Agonistas alfa dos (xilacina, medetomidina, dexmedetomidina)

Aunque seguro que te suenan todos estos fármacos, ya que son muy utilizados en anestesia, no son la primera opción en pacientes cardiópatas. Y es que pueden producir arritmias y poner en evidencia afectaciones cardíacas subclínicas.

Tampoco hay que descartarlos por completo, sobre todo la dexmedetomidina, pero si se usa hay que hacerlo a la dosis mínima posible. Además, los agonistas alfa dos tienen antagonistas (el atipamezol es el antagonista de la dexmedetomidina), por lo que es posible revertir sus efectos de forma rápida si surgen complicaciones.

Analgésicos opioides 

En este grupo tenemos el fentanilo o la morfina, y se suelen utilizar como analgésicos también en pacientes cardiópatas. Esto es porque no suelen afectar al sistema cardiovascular.

Una excepción es cuando deterioran el volumen por minuto, por provocar bradicardia. En estos casos, se usa atropina para restablecer el gasto cardíaco normal.

Exploramos el tema de analgésicos para gatos a fondo en nuestro blog. 

Agentes de inducción

La fase de la inducción de la anestesia es uno de los momentos más críticos y donde más riesgo existe de que un paciente se desestabilice. Por eso, ante cualquier paciente, sobre todo los más pequeños (no sólo los cardiópatas), es recomendable la suplementación con oxígeno previa a la inducción. Pueden ser unos cinco minutos mediante máscara o cámara de anestesia.

El propofol es uno de los anestésicos inductores más utilizados. En su combinación con midazolam, se necesita menor dosis de propofol, y la disminución de la presión arterial es prácticamente nula. 

El etomidato, otro agente inductor, suele ser la primera elección en los casos de enfermedad miocárdica severa, ya que presenta gran estabilidad cardiovascular. Pero el etomidato puede provocar vómitos y la reducción de la fuerza y frecuencia cardíaca a dosis altas. Además, el etomidato tiene una acción corta, de aproximadamente 20 minutos.

La ketamina junto con tiletamina, también se usa como inductor, aunque no deben usarse como únicos inductores. Hay que tener mucho cuidado en pacientes con insuficiencia valvular, ya que incrementa la regurgitación.

Mantenimiento

La fase de mantenimiento anestésico normalmente se hace con fármacos inhalados, como el isoflurano o el sevoflurano, combinados con analgesia. Estos medicamentos también son usados en pacientes cardiópatas.

Ejemplos de protocolos anestésicos para diferentes patologías cardíacas

Cómo ya sabemos, existen numerosas cardiopatías, y algunas de las más comunes son las que hemos mencionado anteriormente: insuficiencia de la válvula mitral, la cardiopatía dilatada y la cardiopatía hipertrófica.

Y aunque el protocolo anestésico debe ser individualizado para cada paciente, ¿por qué no vemos algunos ejemplos de cómo podemos manejar la anestesia?

Manejo anestésico del paciente con insuficiencia de la válvula mitral

Antes de hablar de la anestesia como tal, tenemos que mencionar que en este tipo de pacientes hay que ser muy cuidadosos con la fluidoterapia. Conviene ser conservadores para evitar una sobrecarga de fluidos.

En cuanto al protocolo anestésico, el etomidato, diazepam-ketamina con propofol, o propofol como único inductor puede ser algunas opciones en la fase de inducción.

Para el mantenimiento, el isoflurano con opioides como analgesia puede ser una de las opciones. Los anestésicos locales también pueden ser de gran utilidad.

Manejo anestésico del paciente con cardiopatía dilatada

Esta patología se da mayoritariamente en perros. Para estos pacientes es de vital importancia realizar estudios preanestésicos muy detallados.

Los opioides como el fentanilo, administrados antes de la inducción, tienen muy pocos efectos secundarios y permiten reducir el uso de fármacos inductores. Si agregamos benzodiacepinas, también ayuda a evitar los efectos secundarios de los inductores.

Etomidato, ketamina-diazepam en bajas dosis con propofol o propofol asociado a benzodiazepinas son las opciones para la inducción. En cuanto al mantenimiento, los gases anestésicos como el isoflurano son la elección. Estos suelen ser combinados con opioides y/o lidocaína.

Manejo anestésico del paciente con cardiopatía hipertrófica

La cardiopatía hipertrófica es más usual en gatos, y en este caso, el protocolo anestésico es un poco diferente a los dos ejemplos que hemos visto anteriormente.

En este caso, el uso de dexmedetomidina (agonista alfa dos) a dosis bajas suele ser recomendable para manejar el estrés y sedar al animal. 

Además, el uso de este fármaco hace que se reduzca en más de un 50% la necesidad de fármacos de inducción (propofol) y mantenimiento (isoflurano). Y no nos olvidemos que para la analgesia, se suelen utilizar opioides.

Conclusiones acerca del manejo anestésico del paciente cardiópata

Una constante que se repite en el mundo de la veterinaria (y de la medicina en general), es que cada tratamiento debe ser individualizado. Y en el caso de la anestesia, y más cuando estamos hablando de pacientes cardiópatas, esta individualización es más que necesaria, es vital.

El proceso anestésico es bastante complejo, y si como ATVs nos interesa el mundo de la cirugía y de la anestesia, tenemos que conocer todos estos intríngulis ya que nos hará mejores profesionales. 

Así que para simplificar este artículo, aquí va un resumen de lo que hemos visto y como nos puede servir en nuestra labor diaria:

• • Conocer el historial del paciente, la patología cardíaca que tiene de base y realizar todas las pruebas preanestésicas necesarios es imprescindible antes de proceder a anestesiar

• • Antes de anestesiar debemos estabilizar al paciente

• • La oxigenación preanestésica es recomendable en todos los casos

• • Hay que empezar a monitorizar todas las constantes vitales y hemodinámicas desde antes de anestesiar

• • Hay que intentar disminuir el estrés prequirúrgico

• • Evitaremos, o disminuiremos al mínimo posible el uso de anestésicos hipotensores

• • Intentaremos reducir el mínimo posible los tiempos anestésicos

• • Prestaremos especial atención a la fase de recuperación anestésica, haciendo una monitorización constante.

¿Qué te parecen todos estos consejos? ¿Crees que te pueden ayudar en el manejo clínico de la anestesia de pacientes cardiópatas? El mundo de la anestesia es increíblemente bello ¡No dudes en seguir aprendiendo!